Офтальмол. журн. — 2017. — № 2. — С. 18-24.

УДК 617.736–005.98:617.735–005.6:616–091

https://doi.org/10.31288/oftalmolzh201721824

Типология отёка макулы вследствие тромбоза ретинальных вен: Разнообразие патоморфологической картины глазного дна. Часть I

Т. А. Романова, аспирант, М. П. Кульбида, м. н. с. отдела лазерной терапии

ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины», Одесса, Украина

E-mail: kulbidamp@gmail.com                   

Актуальность. Консервативное лечение (КЛ) отека сетчатки области макулы (СОМ) вследствие тромбоза ретинальных вен (ТРВ) часто не способно остановить прогрессирование заболевания. Хронизация отека СОМ наблюдается у ≈30 % пациентов, исключает спонтанное разрешение, трудно поддается лечению и считается причиной снижения остроты зрения (ОЗ). Разнообразие патоморфологической картины среди таких пациентов очень велико — случается как обильная, так и скудная патологическая симптоматика глазного дна. Несмотря на давнюю историю исследований, эта вариативность и ее связь с ОЗ изучены недостаточно, что увеличивает неопределенность лечения — непредсказуемую вариацию состояния сетчатки при применении физиологически высокоактивных фармацевтических препаратов и потенциально травматической лазерной коагуляции (ЛК) СОМ. Сроки и последовательность лечебных действий — дозы препаратов, режимы ЛК, количество и периодичность повторных вмешательств — сейчас являются объектом многоцентровых рандомизированных исследований и предметом дискуссий. Одним из направлений совершенствования лечения персистирующего отека СОМ является поиск четких критериев дифференциации пациентов и лечения, учитывающего состояние конкретного пациента. Такой дифференцированный подход подразумевает точное определение состояния СОМ при максимальном использовании информации, полученной традиционными и новейшими методами исследования.

Цель. Оценить разнообразие патоморфологической симптоматики глазного дна у пациентов с устойчивым к КЛ отеком СОМ вследствие ТРВ.

Материал и методы. Проанализированы данные комплексного офтальмологического обследования 160 пациентов, которые получили курс КЛ (не имело успеха) в «Центре микрохирургии глаза» (г. Киев) в 2009–2012 гг., не подвергавшихся ЛК, без других заболеваний СОМ, с прозрачными оптическими средами глаза и компенсированной артериальной гипертензией. Средний возраст 77 мужчин 60,7±9,2 лет и 83 женщин 62,7±11,1 лет. Распределение по диагнозу — типу и локализации тромбоза: тромбоз неишемического типа центральной вены сетчатки (ЦВС) — 34 (21 %) и ветвей ЦВС — 71 (44 %) больных; тромбоз ишемического типа ЦВС — 19 (12 %) и ветвей ЦВС — 36 (23 %) больных. Курс КЛ дважды с интервалом в 1 месяц включал в себя местное и системное применение сосудорасширяющих препаратов, фибринолитиков, ангиопротекторов и кортикостероидов. При продолжении лечения и рекомендации применения ЛК фиксировали жалобы, анамнез, выполняли общеклиническое и офтальмологическое обследование. Измеряли и регистрировали: остроту зрения (ОЗ); центральную светочувствительность сетчатки (ЦСС); внутриглазное давление (ВГД); факт (наличие/отсутствие) и экспансию (количество и/или площадь размещения) таких патологических симптомов (ПС) на глазном дне: офтальмоскопически выявляемый отек СОМ (ОС), интраретинальные кровоизлияния (ИРК) зоны ишемии (ЗИ) сосудистые новообразования (СН), микроаневризмы (МА), «мягкие» экссудаты (МЭ), «твердые» экссудаты (ТЭ), отслойка нейросенсорной части сетчатки (НС). Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) измеряли толщину 9 сегментов СОМ (по ОКТ-карте Stratus OCT 3000) и внутреннего и внешнего слоев НС, а также высоту отслойки НС и размер самой кисты.

Результаты. В когорте больных с устойчивым к КЛ отеком СОМ вследствие ТРВ обнаружили значительную вариацию всех изученных показателей: ОЗ — 0,01–1,0; ЦСС — 2–27 дБ; размеры скотом — 2–20º; ВГД — 11–28 мм рт.; толщины центра СОМ — 213–933 мкм; толщины СОМ в перифовеа — 249–877 мкм; толщины СОМ в парафовеа — 228–693 мкм; толщины внутреннего слоя НС — 92–605 мкм, внешнего слоя НС — 110–714 мкм. Распределение больных по толщине внутреннего слоя НС является унимодальным, но по толщине внешнего слоя НС изученная когорта расслаивается на две подгруппы с локальными модами 205 и 385 мкм (сечение 320 мкм). Вариация толщины СОМ объясняет всего лишь ≈ 11 % вариации ОЗ.

Вывод. При стойком к КЛ отеке СОМ вследствие ТРВ наблюдается высокая вариативность патоморфологической картины заболевания. Гетерогенность изученной когорты и различия взаимной коррелированности патологических симптомов указывают на возможность объективной классификации заболевания по комплексу патологической симптоматики.

Ключевые слова: отёк макулы, тромбоз ретинальных вен, симптоматика глазного дна.

Литература

1.   ДСТУ ISO 5479:2009 Статистичне опрацювання даних. Критерії відхилення від нормального розподілу (ISO 5479:1997, IDT).

2.   Протокол надання медичної допомоги хворим з оклюзією центральної вени сітківки, оклюзією гілки центральної вени сітківки / Наказ МОЗ України від 15.03.2007 № 117.

3.   Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М., Медиа Сфера, 2002. — 312 с.

4.   Родин А. С. Новые клинические возможности метода оптической когерентной томографии. Ранняя диагностика патологии макулы у пациентов с высокой остротой зрения / А. С. Родин // Офтальмология. — 2004. — № 4. — С. 24–28.

5.   Al Faran А. Spectral domain optical coherence tomography predictors of visual outcome in diabetic cystoid macular edema after bevacizumab injection / A. Al Faran, A. Mousa, H. Al Shamsi [et al.] June 2014. — Vol.34 — Issue 6 — P. 1208–1215.

6.   Browning D. J. Retinal vein occlusion. Evidence-based Management / D. J. Browning // Springer — Science. — 2012. — 387 p.

7.   Ford J. A. Treatments for macular oedema following central retinal vein occlusion: systematic review / J. A. Ford, C. Clar, N. Lois [et al.] // BMJ Open 2014;4:e 004120.

8.   Hayreh S. S. Fundus changes in branch retinal vein occlusion / S. S. Hayreh, M. B. Zimmerman // Retina: January 2015. — Vol. 35 — Issue 1 — P. 29–42 ипослеавторскойправки — May 2015. — Vol. 35 — Issue 5 — P. 1016–1027.

9.   Hayreh S. S. Retinal vein occlusion and the optic disk / S. S. Hayreh, M. B. Zimmerman, P. A. Podhajsky // Retina. 2012 Nov-Dec;32(10):2108–18.

10.Kiire C. A. Managing retinal vein occlusion / C. A. Kiire, N. V. Chong // BMJ 2012;344:e499.

11.Ko J. Optical coherence tomography predicts visual outcome in acute central retinal vein occlusion / J. Ko, O. Kwon, S. Byeon // Retina: June 2014. — Vol. 34 — Issue 6 — P.1132–1141.

12.Kozak I. Fluorescein angiography versus optical coherence tomography-guided planning for macular laser photocoagulation in diabetic macular edema / I. Kozak, S. Y. El-Emam, L. Cheng [et al.] // Retina. — August 2014. — Vol.34 — Issue 8 — P.1600–1605.

13.Lam F. C. Macular grid laser photocoagulation for branch retinal vein occlusion / F. C. Lam, S. N. Chia, R. M. Lee // Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 11;(5):CD008732. doi: 10.1002/14651858.CD008732.pub2.

14.Lattanzio R. Retinal Vein Occlusion: Current Treatment / R. Lattanzio, A. G. Torres, M. B. Parodi [et al.] // Ophthalmologica. — 2011. — Vol.225. — P.135–143.

15.McIntosh R. L. Natural history of central retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review / R. L. McIntosh, S. L. Rogers, L. Lim [et al.] // Ophthalmology — 2010. — Vol.117. — P.1113–23.

16.Mohamed Q. Interventions for central retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review / Q. Mohamed, R. L. McIntosh, S. Saw [et al.] // Ophthalmology. — 2007. — Vol.114. — P.507–519.

17.Muraoka Y. Association between retinal hemorrhagic pattern and macular perfusion status in eyes with acute branch retinal vein occlusion / Y. Muraoka, A. Tsujikawa, N. Yoshimura // Scientific Reports. —  2016. — Vol.6. — 28554.

18.Niral K. Retinal vein occlusion: pathophysiology and treatment options / K. Niral // Clinical Ophthalmology. — 2010:4. — P. 809–816.

19.Noma H. Visual function and serous retinal detachment in patients with branch retinal vein occlusion and macular edema: a case series / H. Noma, H. Funatsu, T. Mimura, K. Shimada // BMC Ophthalmol. — 2011; 11: 29.

20.Scholl S. Pathophysiology of macular edema / S. Scholl, J. Kirchhof, A. J. Augustin // Ophthalmologica. – 2010; 224 Suppl 1:8–15. Epub 2010 Aug.

21.Spaide R. F. Retinal vascular cystoid macular edema: Review and new theory / R. F. Spaide // Retina. – 2016. — Oct; 36 (10). — P.1823–42.

22.Suzuki N. Microvascular abnormalities on optical coherence tomography angiography in macular edema associated with branch retinal vein occlusion / N. Suzuki, Y. Hirano, M. Yoshida [et. al.] // Am. J. Ophthalmol. —  2016. — Jan; 161. — P.126–32.

23.Tomiyasu T. Microaneurysms cause refractory macular edema in branch retinal vein occlusion / T. Tomiyasu, Y. Hirano, M. Yoshida [et. al.] // Sci Rep. —  2016. — Jul. 8 (6). — P.29445.

24.Yamamoto S. Vitrectomy with or without arteriovenous adventitial sheathotomy for macular edema associated with branch retinal vein occlusion / S. Yamamoto, W. Saito, F. Yagi [et. al.] // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 138, № 6. — P. 907–914.